Çocuklarda Tikler: Özellikleri ve Tedavisi

Mart 22, 2020
Tikler, bir ya da birden fazla kas grubunun istemsiz bir şekilde kasılmasından kaynaklanan ani ve hızlı hareketlerdir. En sık görülen pediatrik bozukluklardan biri olsalar da tedavileri genellikle başarılı olur.

Tikler, irade ile geçici bir şekilde kontrol edilebilen istemsiz, tekrar eden, ritmik olmayan kas hareketleridir. Çocuklukta görülen tikler stres ya da öfke sebebi ile kötüleşmeye eğilimlidir ve çocuğun dikkatinin dağıtılması ya da konsantre olması aracılığı ile azaltılabilir.

Gerçekte, tikler çocuklar arasında en yaygın motor bozukluklardan biridir. Tikin ilk kısmı istemsiz bir dürtü olarak gözükür ve hareket genelde dürtüden kurtulmak amacı ile gerçekleştirilir. Ancak, hızlı ve tekrarlayan tiklere sahip olan küçük çocuklar bu tikleri kontrol edemedikleri ani olaylar olarak tanımlar.

Tikler Nasıl Evrilir

Tikler genellikle dört ila yedi yaşları arasında başlar. Çoğu çocuk için ilk tikler sürekli göz kırpma, burnunu çekme, boğazını temizleme ya da öksürme formuna bürünürler. Erkek çocuklarında kız çocuklarına kıyasla daha sık görülürler, oran 3’e 1 şeklindedir.

Tikler, ciddiyetleri ve sıklıkları bakımından ciddi farklılıklar gösterir. Ancak 4 ila 6 yaşları arasında olup küçük ve geçici tikleri olan birçok çocuk tıbbi yardım almayacaktır. Genç insanların ortalama %55’i ila %60’ı arasındaki kısmında bu tikler ergenlik ya da erken yetişkinliğin sonu itibariyle neredeyse hiç fark edilmeyen bir hale gelecektir.

Başka bir %20 ila %25’inde tikler daha nadir hale gelir, ve son olarak geriye kalan %20’de tikler yetişkinliğe doğru devam eder. Bu yetişkinlerin bazıları tiklerinin daha kötü hale geldiğini dahi bildirebilir.

Çocuklukta Tikler: Klinik Özellikler

Bu motor hareketleri tanımlayan belirli özellikler bulunmaktadır:

  • Tikler anksiyete, yorgunluk, hastalıklar, aşırı duygu durumları ve aşırı ekran kullanımı ile daha kötü hale gelir.
  • Tikler, çocuk bilişsel anlamda zorlu ve ilginç bir şey yaptığında azalma eğilimindedir.
  • Egzersiz yapmak tikleri azaltır, özellikle de fiziksel aktivitenin kendisi sırasında.
  • Tikler önemli eylem ya da etkinlikleri etkilemez ve düşme ya da yaralanmalara yol açmaz.
  • Bunlara yol açabilecek, engelleme tikleri adlı tikler vardır ve bu durumda bunların neden gerçekleşiyor olduğuna dair teşhis koyabilecek bir doktoru görmelisiniz.
  • Eğer biri tikten muzdarip olan kişiyi videoya çekmekte ise, tiklerde hatırı sayılır bir farklılık gözlemleyebilirsiniz.
  • Tikler genellikle kişilik bozuklukları olan insanlara ve işlevsiz ailelerde görülürler.
  • Çocuklar yüzleri ile ifade ettikleri bir zevk hissi yaşayabilirler.
  • Tiklerden muzdarip olan kişiler bunları baskılayamayacaklarını hissederler.
  • Kişiler hareketlerin ne zaman gerçekleşeceğine dair hiçbir hisse sahip değildir.
Ağlayan bir oğlan çocuğu.

Tiklerin Sınıflandırılması

Tikler motor ya da vokal, veya basit ya da karmaşık olarak sınıflandırılırlar. Basit tikler ani hareketler ya da kısa ve tekrarlayan sesler ile kendilerini gösterir. Örneğin, kafanın sürekli bir şekilde sallanması, diğerlerinin jestlerini taklit etmek (ekopraksi) ya da müstehcen hareketler (kopropraksi).

Karmaşık vokal tikler genellikle uygun olmayan ortamlarda gerçekleştirilirler. Bunun bir örneği heceleri tekrar etmek, insanların sözlerini bloklamak, onların sözlerini tekrarlamak (palilali), duydukları sözleri tekrarlamak (ekolali) ya da müstehcen kelimeler kullanmaktır (koprolali).

Tikler DSM-5’te Nasıl Sınıflandırılır?

  • Geçici tik bozukluğu. Bir yıldan az süredir devam eden motor ya da vokal (ya da ikisi birden) tikler.
  • Kronik tik bozukluğu. Bir yıldan fazla süredir devam eden bir ya da birden çok motor ya da vokal tik.
  • Tourette sendromu (TS)Bir yıldan fazla süredir devam eden ve vokal tikler ile birlikte görülen çok sayıda motor tik. Bu tikler eşzamanlı olarak mevcut olmak durumunda değildir ve büyüyen bir şekilde gitmeleri gerekmez.

Çocukluk Tiklerinde Eşzamanlılık

Tikleri olan çocuklar genellikle dürtülerini kontrol edebilme becerisine sahip değildirler. Bu çocuklardaki nöropsikolojik ve motor fonksiyonlardaki küçük farklılıkların yanında psikiyatrik ve gelişimsel komorbidite (bir ya da daha fazla durum ya da semptomun mevcut olma durumu) de görülür. Bunlar aşağıdakileri içerir:

  • DEHB (%30 ila %60)
  • Zorlantılar (%30 ila %40)
  • Anksiyete (%25)
  • Yıkıcı davranışlar (%10 ila %30)
  • Duygudurum bozuklukları (%10)
  • Obsesif kompülsif bozukluk (%5 ila %8)
  • Otizm spektrum bozuklukları (%5)
  • Motor koordinasyon zorlukları
  • Öfke nöbetleri

Etiyolojisi

Tikler karmaşık, çoklu genetik bir etiyolojiye sahiptir ve son derece kalıtsaldırlar. Monozigotik ikizler arasındaki uyum oranı %87’dir.

Geçmişte tiklerin davranışlar ya da stres ile ilintili olduğu düşünülüyor ve bunlar genellikle “sinirsel alışkanlıklar” ya da “kasılmalar” olarak adlandırılıyordu. Uzmanlar günümüzde tiklerin anksiyete tarafından kötüleştirilebilen nörolojik hareketler olduğunu, ancak tiklerin sebebinin anksiyetenin kendisi olmadığını biliyorlar.

Bu altta yatan mekanizmalar beyindeki korteks ve bazal gangliyonlar (fronto-striatum-talamus devreleri) arasındaki birkaç farklı sinir ağını içermekteler. Ancak, limbik sistem, orta beyin ve serebellum (beyincik) gibi beynin diğer alanlarını da içeriyorlar. Duyarlı farkındalık ve merkezi sensorimotor işlemlemede de anormallikler tanımlanmıştır.

Çocuklarda Tik Tedavileri: Davranışsal Müdahaleler

Davranışsal müdahaleler çeşitli teknikleri içermektedir. Ancak, her çocuğun ihtiyaç duyacağı spesifik tedaviler ilk değerlendirmeye, tedaviye çocuğun verdiği cevaba ve bu sırada ortaya çıkan olaylara bağlı olacaktır (Bados, 2002).

Tersine alışkanlık kazandırma tedavisi (HRT) ve maruz bırakma ve tepki önleme (ERP) tikler için kullanılan kanıtlara dayalı müdahalelerdir. HRT ve ERP tiklerin birleşik şiddet ve sıklık skorlarını (Yale Küresel Tik şiddet skoru) %40 ila %50 arasında azaltacaktır.

Alışkanlığı Tersine Çevirme Tedavisi

Azrin tarafından önerilmiş olan alışkanlığı tersine çevirme tedavisi (Azrin ve Peterson, 1988) hastaya tik ortaya çıkmadan önce dürtünün kendisini tanımayı öğretmeyi içerir. Sonrasında tedavi hastaya rekabetçi tepki adlı, tikin ortaya çıkma riskini azaltan bir eylemi sürdürmelerini öğretir.

Bu tedavi beş aşamada düzenlenmiş olan 11 ana tekniği içerir:

  • Farkındalık. Bu aşama tiklerin ortaya çıkmasından önce gerçekleşen uyaran ve durumların farkında olmayı içerir.
    • Tiki detaylı bir şekilde tanımlamak ve sonrasında bunu düzenli olarak yapabilmek üzere kendini eğitmek.
    • Tik ortaya çıktığında bunu fark edebilmek için kendini gözlemlemeyi öğrenmek.
    • Erken saptama – tik öncesinde gerçekleşen hisleri nasıl saptayabileceği konusunda eğitim.
    • Tikin ortaya çıkma ihtimalini arttıran tehlikeli durumları tespit etmek.
  • Gevşeme eğitimi.
  • Tikin ortaya çıkmasını engelleyecek bir şekilde cevap verme eğitimi. Bu tedavinin hedefleri şunlardır:
    • Tikin ortaya çıkmasını engellemek.
    • Tiki birkaç dakika boyunca uzakta tutabilmek.
    • Kişiyi tikin ortaya çıktığı durumların ve özelliklerinin giderek daha da farkında olduğu bir noktaya getirmek.
    • Bu metotlar sosyal anlamda kabul edilebilir olmalıdır.
    • Ayrıca kişinin normal günlük aktiviteleri ile de uyumlu olmalıdırlar.
    • Tikin ortaya çıkmasında görev yapan bu “düşman” kasları güçlendirmelidir, ki bu kaslar bu istemsiz hareketleri yapmaktan kaçınabilecek güçte olsunlar.
    • Eğitim genellikle tikin hareketlerinin tersini yapan kasların izometrik olarak kasılmasından oluşur.

Motivasyon

  • Motivasyon. Bu aşama hem hasta, hem de hastanın ailesi içindir. Üç standart motivasyon tekniğini içerir:
    • Tikin negatif etkilerinin üzerinden geçmek.
    • Sosyal destek. Bu, size yakın olan bir insanın da konuya dahil olmasını ve prosedürü sürdürmenize yardım etmesini içerir.
    • Bu eğitim yöntemlerini halka açık alanlarda da sürdürmek.
  • Genel eğitim. Bu, hastanın faz 1’de tanımlanan farklı tehlikeli durumlarda egzersizleri gerçekleştirdiğini hayal etmek zorunda olmasını içerir.
Tiki olan bir oğlan çocuğu.

Tepki Önleme İle Maruz Bırakma Terapisi

Tiklere maruz kalınmasını ve tepki verilmesini engelleyebilme pratiği koşullandırma ihtiyacına yol açar. Bundan dolayı, bu terapi hastayı tik için olan ihtiyacı hissetmeye ve bu hisse katlanmaya (maruz bırakma), ancak tik eylemini yapmamaya (tepki önleme) teşvik eder. Süresi sabit bir şekilde belirlenmiş bir seansta terapist danışana tiklerini tutup önlemeye çalışmasını ister. Sonrasında terapist danışanın bunu ne kadarlık bir süre boyunca yapabildiğini kaydeder.

Danışanın ulaşması gereken belli bir zaman yoktur. Danışanlar her seansta çok fazla yardım alır ve tikleri kontrol edebilme süreleri giderek artış gösterir.

Tepki önleme ile maruz bırakma terapisini düzenli ve sistematik bir temelde kullanılması danışana tik dürtüsünü geride tutma konusunda pratik sağlar. Zaman içerisinde danışanın tikleri kontrol edebilme yeteneği artış gösterir. Seans sırasında terapist danışana dürtülerinin ne kadar yüksek olduğunu sorar. Bu, sadece hakkında konuşuyor bile olsalar danışanı bir tike sahip olmanın rahatsızlığına maruz bırakır

Çocuklukta Tikler: Farmakolojik Tedaviler

İlaç kullanma kararı tiklerin doğasına bağlıdır ve doktorlar genellikle sadece acı ya da yaralanmalara sebep olan ciddi ve rahatsız edici tikler için kullanır. Güncel kanıtlar klonidin adlı ilacın (bir presinaptik alfa-2 agonisti) ilk tercih edilen ilaç olduğunu göstermektedir.

Buna karşın antipsikotik ya da antidopaminerjik ilaçlar yetişkinlerde daha fazla etkiye sahipmiş gibi görünmektedir. Klinik uygulamalar ise çocuklarda Aripiprazol kullanımının iyi sonuçlar verdiğini destekler.

Doktorlar tiklerin tedavisi için genellikle benzodiazepinlere başvurmasa da akut ve ciddi durumlarda bazen bunlar da kullanılır. Doktorlar bu ilaçları tikler ortaya çıktığında yaşanan anksiyeteyi azaltmak için kullanabilir ancak bu ilaçların başka problemlere yol açabilecek bir zincirleme etkiye sebep olma riskleri olduğu için kullanılmamaları tercih edilmektedir.

  • Aicardi J. Other neurosychiatric syndromes. In: Aicardi J (ed). Diseases of the nervous system in childhod. New York: Mc Keith Press; 1992. p. 1338-1356
  • Moreno Rubio JA. Tics en la infancia. Rev Neurol 1999;28(Supl 2):S 189-S191.