Otizm İçin Psikolojik Tedavi

Şimdilerde, otizm spektrumundaki çocukların da yetişkinlerin de deneyebilecekleri pek çok tedavi vardır. Bazıları güçlü bir bilimsel temele sahiptir ve sonuçlar verir, diğerleri ise o kadar başarılı değildir ya da sadece çok özel bir profile uyan insanlarda işe yarayabilir. Diğer yandan, bildiğimiz şey, otizm için etkili olan tedavinin kanıtlara dayandığı ve hem bütünleştirici hem de bütüncül olduğudur.

Avusturyalı psikiyatrist Leo Kanner 1940’larda otizmi resmen tanıyan ilk kişi olmuştur. Kanner izolasyon, dil problemleri, sınırlı iletişim ya da değişmeyen ortamlar ile ilgili bir takıntı gibi otizmde tipik olarak görülen özellikler üzerine çalışmıştır.

Otizmin kesin tanımı günümüzde hala tartışmalıdır. Birkaç yıl öncesinden beri insanlar “klasik” otizmi tanımlayan klinik özellikleri de paylaşan daha geniş bir hastalık grubunu sınıflandırmak için “otizm spektrum bozukluğu (autism spectrum disorder  – ASD)” terimini kullanmaktadır.

Otizm her 10.000 insandan 10 ila 15 arasında kişiyi etkiler. Asperger sendromu gibi diğer durumları da eklediğinizde prevalansı her 10.000 kişide 57’ye çıkar.

Cinsiyet bazlı prevalansı söz konusu olduğunda ise etkilenen 5 insandan 4’ü erkektir, ancak kadınlarda daha fazla zihinsel engel gözlemlenmiştir. Bu otizm teşhisi konulan kiilerin %75’ini etkiler; ayrıca, buna ek olarak, %50’lik kesim dilsizdir ya da dil becerilerinde bozukluklar vardır.

Otizm İçin Psikolojik Tedaviler

Pek çok terapötik seçenek vardır, ancak bir şey kesindir: otizmli her birey için işe yarayan bir tek müdahale programı yoktur. Gerçekten de, herhangi bir terapötik tedavi aynı kişi için dahi gelişiminin farklı aşamalarında geçerli ve işe yarar olmayabilir.

Açık olan şey şudur ki, otizm için tercih edilen psikolojik tedaviler davranışsal müdahalelerdir. Bunların tamamı kişinin ihtiyaçlarını belirlemek ve değişime gerek duyan davranışları değiştirmek için uygulamalı davranış analizlerine dayanırlar.

Davranışçı Otizm Tedavisinin Teorik Temelleri

• Öğrenme ilkeleri evrenseldir ve hem otizmli hem de otizmsiz insanlar için aynı şekilde geçerlidir.
• Davranışsal teknikleri uygulamak için otizmin etiyolojisini bilmek gerekmez (Lovaas, 1993). Bu, otizmin iddia edilen mekanizmalarına dayana teoriler ile çelişir.
• Otizm belirli davranışlara eğilimi olan, diğer davranışlarda ise aşırılıklar görülen bir sendromdur. Nörolojik bir temeli bulunmasına rağmen davranışlar değişime açıktır, ve bu önceden düzenlenmiş bir çevre ile organize bir etkileşim ile mümkündür.

Müdahalenin genel hedefleri şunlardır:

• Öncelikle, diğer insanları, ve insanların ilişkileri ile eylemlerini daha iyi anlamalarına olanak sağlayacak iletişim becerileri geliştirmek.
• Ayrıca, duygusal istikrar ve bağımsızlığı zorlaştıran ya da engelleyen davranışları azaltmak.

Geçtiğimiz birkaç yıl içerisinde çeşitli programlar bu konularda ikna edici ampirik kanıtlar sunmuştur. Bu kanıtları aşağıda keşfedebilirsiniz.

Otizm İçin Psikolojik Tedavi: Uygulamalı Davranış Analizi

Uygulamalı Davranış Analizi (Applied Behavior Analysis – ABA) öğrenme hakkındaki bilimsel bilgileri kullanır. Bunu, sosyal alanda teşvik edilecek ilgili davranışlara dair öğretim teknikleri geliştirmek için yapar.

Çoğu insan bu küresel davranış müdahalelerinin özneye belirli bir süre için bir teknikler listesi öğretmek ile ilgili olduğunu düşünür. Ancak bu müdahalelerin gerçekten yaptığı şey bir ya da bir dizi farklı teknik aracılığı ile belirli becerileri teşvik etmektir. İki müdahale türü de eşit derecede etkili olarak değerlendirilir.

ABA müdahale modelinin üç temel prensibi şunlardır:

• Analiz. İlerleme, müdahalenin başlangıç noktasından itibaren ve ilerlemenin ölçümü ile değerlendirilir.
• Davranış. Bilimsel davranış prensiplerine dayanır.
• Uygulanması. Gözlenen davranışların uygulamalı prensipleri.

Diğer yandan, küresel müdahalelerde en yaygın unsurlar da şunlardır:

• Öğrenme ortamı kontrol altındadır ve yapılandırılmıştır.
• Hasta ile çalışmakta olan kişiler tedaviyi, hastanın eksikliklerine ve aşırılıklarına dayanarak tüm yetenek ve bireysellik alanlarına yönlendirir.
• Bu, uygulamalı davranış analizi prosedürlerini kullanır.
• Bir ya da daha fazla terapist tedaviyi yapar.
• Tedavi haftada 34 ila 40 saat arası sürer.
• Danışmanlar kısa vadeli hedefleri normal gelişime göre seçerler.
• Danışmanlar genelleme ve bakım için belirli bir plan yaparlar.
• Hasta, sonrasında başka becerileri öğrenmek için önce bazı beceriler öğrenmelidir.
• Dil öğrenimi birincil hedeftir.
• Prova ya da hata yapma yolu ile öğrenmek negatifliği, davranış değişimlerini ve motivasyon düşüşünü arttırır. Bundan dolayı hatalardan kaçınılır.

Küresel Müdahalelerin Sonuçları

Farklı müdahaleler arasından Uygulamalı Davranış Analizi bir otizm tedavisi olarak aşağıdaki alanlarda sonuçlar göstermektedir:

• Gelişim oranının hızlanması ve 20 puan kadar yüksek bir IQ ilerlemesi. Bu, hastaların normal seviyelere ulaşmalarını sağlar.
• Uyarlanabilir davranışı normal bir seviyeye ulaştırabilir.
• Ayrıca, öz-uyarım, kendi kendine zarar verme ve klişeleştirme gibi otistik özellikleri ortadan kaldırabilir.
• Dil edinimi, çocukların büyük bir çoğunluğu için, genellikle ortalama 5 yaştan itibaren mümkündür.
• Davranışsal iyileşmeler ve sosyal beceriler yaygındır.
• Öğrenciler normal okullara gidebilirler.
• Sonuçlar sonraki yıllarda da devam eder.

Küresel Müdahalelerde Etkinliği Etkileyen Varyasyonlar

Davranışsal tedaviler hakkındaki çalışmalar belirli verilerin tedavinin etkinliğinde bazı farklılıklara yol açabileceğini göstermiştir:

• Müdahale ne kadar erken başlarsa (tercihen 4 yaşından önce) sıradan bir okula entegrasyon olanakları o kadar yüksek olur.
• Ne kadar yoğun ise o kadar etkilidir. Bununla birlikte, ihtiyaçlar her çocuğa bağlı olarak farklılık gösterebilir.
• Eğer ilk yıl sırasında bir ilerleme gerçekleşirse, ikinci yılda da gerçekleşecektir. İlerlemeler, iki yıl sonra dahi aynı ritmde devam edebilir.
• Davranış terapisi diğer tüm tedavilerden daha iyi sonuç verir.
• Eğitmenlerin, öğretmen amirlerinin ve ebeveynlerinin eğitimlerinin kalitesi sonuçları etkilemiyor gibi görünmektedir. Bazı çalışmalarda otizm konusunda tam olarak uzman olmayan profesyoneller de katılım göstermişlerdir.
• Ebeveyn işbirliği, sonuçların en iyi şekilde korunmasını ve genelleştirilmesini sağlamıştır.
• Otizmli kişilerin psikolojik karakteristikleri hakkında bilgi veren tedavi protokolünü sağlamlaştırmaktadır. 

Otizm İçin Psikolojik Tedaviler: Spesifik Müdahaleler

Pek çok çalışma, davranışsal müdahaleleri öğrenme için gerekli temel koşullarda başarıya ulaşmaktan dil gibi en kompleks davranışlarda başarı elde etmeye kadar şeyler için kullanmıştır.

Diğer yandan, otizmde davranışsal müdahalelerin en önemli bulgularından bir tanesi şudur: yıkıcı davranışlar (öz-uyarım gibi) ne kadar az olursa, öğrenme olasılığı o kadar yüksek olur.

Araştırmacılar bu alanda iki sonuç çıkarmıştır:

• Otizmli bir çocuğun bir testteki belirli bir soruya cevap vermesine izin verilmediğinde, cevaplarını diğer öğeler arasında dağıtacaklardır.
• Yıkıcı davranışlar azaldıkça çocuğun ayrımcı olmayı öğrenme olasılıkları artar.

Araştırmacılar yıkıcı davranışların kendilerini nasıl koruduğunu açıklığa kavuşturmaya çalışmıştır: negatif pekiştirme, pozitif pekiştirme ya da başka bir uyaranın yokluğu ile.

Ana sonuç, yıkıcı davranışları azaltmak için doğrudan onları durdurmaya veya azaltmaya odaklanmanın etkili olmadığıdır. Bu davranışları ortadan kaldırmak için en etkili stratejilerden bir tanesi diğer davranışların farklı şekillerde güçlendirilmesidir.

Sosyal beceriler, dil becerileri ve okuma becerilerinin yanı sıra akademik becerilerin de öğretilmesine odaklanan somut teknikler tedavinin odak noktasıdır.

Otizm İçin Psikolojik Tedavi: Natüralist Gelişimsel Davranışsal Müdahaleler (Koegel ve diğerleri, 1998)

Davranışsal müdahalelere dayanan çeşitli güncel çalışmalar gelişime yönelik daha “doğal” bir odak kullanmaktadır. Bu, ABA’ya dayalı daha geleneksel müdahaleler arasında büyük bir fark olduğunu göstermektedir.

Örneğin, okul öncesi çocuklar için son zamanlarda geliştirilen müdahaleler, onları doğal ve sosyal olarak etkileşim içeren ortamlara koymayı içerir.

Rutin ve günlük oyunlar sırasında, müdahalenin başlangıcından itibaren, öğrenme durumunu çocuk yönetir.

Ampirik olarak test edilmiş metotlara dayanan bu müdahaleler temellerini gelişim biliminden aldıkları kadar öğrenme ilkelerinden de alırlar.

Öğrenmenin genelleştirilmesi üzere yapılan ayrı provalara dayanan daha geleneksel metotlar ile ilgili zorluklar sonucunda ortaya çıkmıştır.

Tesadüfi öğretim, Temel Yanıt Eğitimi, Milieu öğretimi ve doğal dil öğretimi daha doğal bir yöntem bulma niyetindedir. Bu düşünce okuluna göre bu otistik çocukların dil gelişimi ve iletişim sağlama yoludur.

Bu müdahaleler kısmen gelişim modelleri, ABA ve ebeveyn-çocuk etkileşimin öneminden ortaya çıkan interaktif süreçlerin prensiplerine dayanır.

Otizm İçin Psikolojik Tedavi: Pragmatik Evrimsel Model (Prinzant ve Wetherby, 1998)

Bu model pragmatik ve sosyal gelişime odaklanmaktadır. Genel olarak iletişim becerilerinin yanı sıra konuşma öncesi ve sözlü dil üzerine odaklanma ihtiyacını vurgular.

Buna ek olarak, taklitle ilgili zorlukları ve duyusal sürecin zorluklarını da azaltmaya çalışır.

Ayrıca, doğal bir sosyo-pragmatik bağlam üzerinde durur, ailenin katılımında ısrar eder ve ikili çalışmanın dahil edilmesini önerir.

Niyetin inşası, sırayla hareket etme, paylaşılan dikkat ve iletişimin başlatılmasındaki yetenekler bunu kolaylaştırır. Çocuklar işlevsellik repertuarlarını genişletebilir ve bunu doğal bir bağlamda farklı araçlar kullanarak genişletebilirler.